Mémoires

Introduction : Les études de médecine sont plus que jamais un enjeu dans l’établissement d’une relation soignant-soigné la moins reprochable possible. Des témoignages étudiants indiquent que la relation soignant-soigné peut être délicate à appréhender pour les étudiants en médecine, d’autant plus s’il existe, comme nous essayerons de le démontrer, une tension entre les principes éthiques qu’ils apprennent et les pratiques qu’ils vivent au cours de leurs stages. Matériel et Méthodes : Des Etudiants volontaires inscrits en DCEM 3 en 2011/2012 à la Faculté de Médecine Paris Descartes ont participé à une étude épidémiologique transversale pendant le mois d’avril 2012. Ils répondaient à un auto-questionnaire construit sur la base de témoignages d’étudiants participants à un enseignement à visée éthique ajoutée dans lequel ils intervenaient librement sur des forums Internet dédiés. L’objectif de l’étude était d’établir la prévalence d’un malaise ou d’éléments préfigurant un burnout ainsi que les tensions éthiques qui pouvaient être identifiées comme responsables de ce malaise. Résultats : Cinquante-huit étudiants (13,7 %) en DCEM 3 ont répondu au questionnaire (taux comparable à celui des élections étudiantes de novembre 2010, 8%). Parmi eux, 28 (48 %), ressentent un malaise dans leurs études, 7 (12 %) présentent tous les signes de la souffrance professionnelle et 5 (9 %) des éléments préfigurant du burn-out. De plus, pour 41 étudiants, la formation initiale ne permet pas d’apprendre ce qu’est véritablement le métier de médecin (71 %) ; ils sont 45 (79 %) à souhaiter pouvoir discuter de leurs études avec des enseignants, des patients et d’autres étudiants pendant un temps spécifique. Conclusion : Il existe des tensions entre les aspirations des étudiants et leur quotidien dans leurs pratiques apprenantes, qui se traduisent, pour 48 % d’entre eux, par un malaise dans leurs études.

Introduction L’application de la circulaire de 2008 de la DHOS préconisant un ensemble de recommandations à l’admission des patients en unités de soins palliatifs (USP) fait l’objet de grandes disparités en France. Devant le manque de places, une sélection est nécessaire. Cette sélection pose question quant aux critères qu’elle emploie. Et l’étude des représentations mises en jeu lorsque le médecin décide n’a pas été suffisamment approfondie. Nous émettons l’hypothèse que la sélection s’effectue en pratique selon d’autres critères que les critères habituellement étudiés. Matériel et Méthode Il s’agit d’une étude qualitative, prospective, visant à identifier les représentations des médecins en charge de la sélection des patients à l’entrée des USP, à l’aide d’entretiens semi-dirigés. Résultats Vingt médecins de dix sept USP différentes ont été interrogés sur une période de quatre mois. Trois grands regroupements thématiques ont pu être individualisés. Le premier concerne le dossier d’admission et questionne la vocation et l’utilité du dossier, sa qualité, la subjectivité existante dans son traitement, et son articulation avec le patient. Le deuxième regroupement met en évidence cinq grands groupes de représentations liées au patient lui-même : le patient candidat, le patient charge en soins, le patient expérience, le patient économique et le patient soignant. Chacune de ces identités véhicule ses propres représentations qui interviennent et modulent la décision d’admission d’un patient donné, selon le contexte. Le troisième regroupement thématique se situe sur la sélection elle-même, à travers son rôle, la place de la procédure et ses limites. Discussion Notre étude confirme une certaine forme de subjectivité au niveau interpersonnel, retrouvant le concept de valeur mobilisatrice du patient. La sélection est également conjoncturelle, du fait d’une pression économique, d’une pression institutionnelle par les autres services de l’hôpital ou des hôpitaux de proximité, d’une pression exercée par les patients déjà admis dans l’unité par le passé, et lors de la sélection elle-même. Le phénomène de sélection s’effectue aussi en amont, et si elle existe pour faire profiter un maximum de patients des compétences d’une unité, elle sert également à ajuster et optimiser une unité de soins palliatifs dans son environnement. Conclusion L’étude de la sélection doit passer par celle des différents champs dans lesquels elle s’exerce, sous peine de n’appréhender qu’une infime partie du phénomène.

La transplantation d’organe est une technique éprouvée permettant d’obtenir une réduction de la mortalité et une amélioration de la qualité de vie chez des patients présentant une défaillance organique en phase terminale. Malheureusement le nombre de greffons disponibles est aujourd’hui insuffisant pour répondre à la demande des patients inscrits en liste d’attente. En France, les organes greffés proviennent essentiellement de donneurs en mort encéphalique. Depuis 2005, le prélèvement d’organes est également envisageable après un décès par arrêt cardiaque brutal, inattendu et irréversible (mort cardiaque). En cas de maladie grave, incurable et rapidement mortelle, il est possible dans certains pays d’arrêter les thérapeutiques qui maintiennent artificiellement un patient en vie et de prélever ses organes une fois le décès constaté. Jusqu’en 2005, ces pratiques n’étaient pas juridiquement encadrées en France. La loi n°2005-370 du 22 Avril 2005 autorise désormais l’arrêt des traitements lorsqu’ils apparaissent « inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ». Pour certains, cette fin de vie médicalement planifiée devrait prendre en compte les volontés du patient en matière de don d’organes. La position française reste néanmoins de ne pas considérer le patient en fin de vie comme un donneur potentiel « afin d’éviter toute confusion entre une décision d’arrêt des soins et l’intention d’un prélèvement d’organe ». En pratique, il nous semble que les circonstances habituelles d’une fin de vie programmée en Réanimation (patients concernés, modalités de limitation thérapeutique) ne se prêtent pas naturellement au prélèvement d’organes après arrêt des suppléances vitales. Dans une étude prospective monocentrique, nous avons évalué sur une courte période l’éligibilité théorique au don d’organes de nos patients en limitation thérapeutique. En même temps, nous avons recensé dans quarante-deux services de réanimation français les procédures décisionnelles en matière de limitation ou d’arrêt des thérapeutiques. A la lumière des résultats obtenus, nous soulignons les aspects pratiques, juridiques et éthiques du prélèvement d’organe en situation de fin de vie « contrôlée » en centrant notre discussion sur l’accompagnement du mourant, le diagnostic de la mort et la temporalité du prélèvement. Seule une étude multicentrique observationnelle des pratiques de limitation thérapeutique en Réanimation permettra de dénombrer et de caractériser les patients potentiellement éligibles au don d’organes après une mort cardiaque planifiée.

Contexte: La loi dite Léonetti du 22 Avril 2005 qui renforce l’autonomie du patient dans les décisions médicales, notamment en fin de vie, reste méconnue. Les discussions concernant la fin de vie et l’information sur la possibilité d’écrire des directives anticipées et de désigner une personne de confiance sont rares. Objectifs: L’étude REVOLEO a pour objectifs d’identifier les freins actuels à l’existence de ces discussions, d’évaluer l’impact d’une information concernant la loi Léonetti et d’évaluer une procédure visant l’exploration et le recueil des volontés concernant la fin de vie. Méthode: REVOLEO est une étude qualitative s’appuyant sur trois outils d’évaluation : un entretien semi-directif avec des patients atteints de cancer pulmonaire incurable, un entretien semi-directif avec les oncologues du centre étudié et un questionnaire concernant chaque patient vu dans l’étude, adressé à son oncologue, pour déterminer si une discussion concernant la fin de vie est jugée faisable et pour prédire l’angoisse liée à cette discussion. Résultats: - Les entretiens avec les oncologues montrent une homogénéité des pratiques : les discussions concernant la fin de vie sont rares et l’information concernant la loi Léonetti est quasiment inexistante. Les principales raisons invoquées sont : la crainte d’effets délétères (principalement l’angoisse) pour le malade, le manque de temps, la difficulté pour l’oncologue d’avoir ce type de discussions et le doute sur l’existence de bénéfices à en attendre. - Les questionnaires montrent que ces discussions sont à l’avance jugées faisables mais qu’une angoisse importante est prévue (entre 2 et 8/10, médiane à 5). - Cinq patients, soit un taux d’inclusion de 11%, ont été vus au cours d’entretiens durant de 25 à 75 minutes (médiane 48 minutes). Aucun patient ne connaissait les deux dispositifs principaux de la loi Léonetti et une discussion concernant la fin de vie a été faisable avec chacun. Tous jugent qu’aborder à l’avance leurs souhaits en cas d’aggravation est « très utile ». La médiane de l’angoisse ressentie est à 0 au premier entretien (entre 0 et 5) et à 0 au second (entre 0 et 3). Conclusion: La crainte de générer une angoisse importante chez les patients est l’un des principaux freins à l’existence de discussions concernant la fin de vie. Des discussions concernant les préférences en fin de vie, associées à une information concernant la loi Léonetti fortement méconnue des patients inclus, sont faisables sans nuisance.

Se rendre à l'étranger pour réaliser des soins dentaires est une nouvelle façon de penser la relation de soin entre le chirurgien-dentiste et son patient. Ce travail explore les tensions éthiques entre ces acteurs dans un contexte de parcours de soin à l'étranger. Trois enquêtes ont été menées : une analyse des forum de discussion sur internet sur ces sujets, le recueil de 13 récits de patients ayant voyagé à l'étranger pour des soins dentaires, et une enquête par questionnaire menée auprès de 198 chirurgiens dentistes français dont 35 réponses ont été recueillies. Les deux premières enquêtes ont montré que l'autonomie du patient dans ce contexte doit être pondérée avec une vulnérabilité, liée à deux facteurs qui influencent sa lecture des risques et de ses exigences : d'abord l'enjeu fort, à la fois économique, social, psychologique, que représente l'accès à un soin rendu difficile en France en raison de son coût, ensuite la désinformation dont le patient est la cible sur internet. Ce travail révèle également le glissement de la relation de soin vers une relation de service caractérisée par la rentabilité, la rapidité et la dépersonnalisation ; et constate un transfert de responsabilité des dentistes des 2 pays vers le patient, par un désengagement de l'avant-soin, en terme d'information, et de l'aprés-soin en terme de suivi. La conclusion de ce travail est, qu'au delà des besoins de rééquilibrage en information et responsabilité, un éveil éthique fort de la part des dentistes semble nécessaire pour contrer les effets négatifs du marché sur la relation de soin, et préserver une relation de confiance avec leurs patients.

Introduction Bien que la France possède la plus longue espérance de vie en Europe, et que son système de santé est considéré comme le meilleur au monde par l’OMS, l’espérance de vie sans incapacité n’est pas à la hauteur (10ème rang Européen). Il existe des plans nationaux et européens qui insistent sur l’importance du repérage et de la prévention des facteurs de co-morbidité à l’âge de 50 à 75 ans. Matériels et méthodes Nous avons donc interrogé 8 gériatres au cours d’entretiens semi-directifs pour tenter de comprendre ce qu’il faudrait anticiper pour éviter l’accumulation des co-morbidités chez les patients gériatriques. L’étude a eu lieu dans 3 centres de la Vienne (Poitou-Charentes) de milieu rural, semi-rural et un CHU. Résultats Il en ressort que pour les gériatres, le médecin généraliste a toute sa place à jouer dans ce processus. Il doit être le référent. Cependant, l’organisation du système de consultation ne lui permet pas d’amener à bien une prise en charge globale des patients. Peu de propositions ont été formulées pour en sortir (forfaits de consultation, consultation spécifique, réseaux). Discussion Les réseaux de santé peuvent représenter une vraie solution à notre problématique. Par une prise en charge pluridisciplinaire et globale, le patient se retrouve au centre d’un processus singulier dans son intérêt et respectant les obligations de santé publique. Tout un travail sur la façon d’appréhender le vieillissement est aussi à réaliser. Il est trop alimenté de peur et de fantasmes. Conclusion Afin d’améliorer l’espérance de vie sans incapacité, le bien vieillir peut s’organiser autour du médecin généraliste et veiller à identifier les déterminants de santé. Une démarche auprès des généralistes et des patients permettrait d’en connaître plus sur leurs capacités, leur sensibilisation, leurs motivations et la place du patient au coeur d’un processus de santé publique clinique.