Représentations liées à la sélection des patients à l'entrée en unité de soins palliatifs

Introduction L’application de la circulaire de 2008 de la DHOS préconisant un ensemble de recommandations à l’admission des patients en unités de soins palliatifs (USP) fait l’objet de grandes disparités en France. Devant le manque de places, une sélection est nécessaire. Cette sélection pose question quant aux critères qu’elle emploie. Et l’étude des représentations mises en jeu lorsque le médecin décide n’a pas été suffisamment approfondie. Nous émettons l’hypothèse que la sélection s’effectue en pratique selon d’autres critères que les critères habituellement étudiés. Matériel et Méthode Il s’agit d’une étude qualitative, prospective, visant à identifier les représentations des médecins en charge de la sélection des patients à l’entrée des USP, à l’aide d’entretiens semi-dirigés. Résultats Vingt médecins de dix sept USP différentes ont été interrogés sur une période de quatre mois. Trois grands regroupements thématiques ont pu être individualisés. Le premier concerne le dossier d’admission et questionne la vocation et l’utilité du dossier, sa qualité, la subjectivité existante dans son traitement, et son articulation avec le patient. Le deuxième regroupement met en évidence cinq grands groupes de représentations liées au patient lui-même : le patient candidat, le patient charge en soins, le patient expérience, le patient économique et le patient soignant. Chacune de ces identités véhicule ses propres représentations qui interviennent et modulent la décision d’admission d’un patient donné, selon le contexte. Le troisième regroupement thématique se situe sur la sélection elle-même, à travers son rôle, la place de la procédure et ses limites. Discussion Notre étude confirme une certaine forme de subjectivité au niveau interpersonnel, retrouvant le concept de valeur mobilisatrice du patient. La sélection est également conjoncturelle, du fait d’une pression économique, d’une pression institutionnelle par les autres services de l’hôpital ou des hôpitaux de proximité, d’une pression exercée par les patients déjà admis dans l’unité par le passé, et lors de la sélection elle-même. Le phénomène de sélection s’effectue aussi en amont, et si elle existe pour faire profiter un maximum de patients des compétences d’une unité, elle sert également à ajuster et optimiser une unité de soins palliatifs dans son environnement. Conclusion L’étude de la sélection doit passer par celle des différents champs dans lesquels elle s’exerce, sous peine de n’appréhender qu’une infime partie du phénomène.