Arrêt et abstention de dialyse chez les sujets âgés

INTRODUCTION Outre Atlantique, l’arrêt de traitement d’une dialyse s’inscrit par sa fréquence comme l’une des causes principales de décès des malades âgés dialysés, particulièrement après 75 ans. L’objectif de ce travail est de faire un état des lieux des pratiques chez les néphrologues exerçant dans le secteur public, associatif ou privé dans la Région des Pays de Loire. Au travers d’un questionnaire, nous souhaitons répondre à deux questions : Existe-t-il des éléments initiant des réflexions sur les décisions d’arrêt ou d’abstention de dialyse ?Comment réagissent les néphrologues face à des demandes d’abstention ou d’arrêt de dialyse chez des sujets âgés capables ou ayant perdu leurs fonctions supérieures ? MATERIEL et METHODE : A partir d’une étude bibliographique des publications canadiennes, anglaises et américaines, un questionnaire semi-directif a été élaboré. Des définitions des arrêts passifs et actifs ont été demandées. Un questionnement ouvert puis ciblé concernant les éléments scientifiques et non scientifiques a été réalisé pour les décisions d’abstention et d’arrêt de dialyse chez le sujet âgé. Ces mêmes néphrologues ont-ils regretté des arrêts ou des mises sous dialyse ?. Des situations de demande d’arrêt de patient capable, incapable ( troubles des fonctions cognitives) ou émanant de la famille ont étudié la réaction des praticiens. Le consentement a fait l’objet d’une question : Est-il demandé à chaque séance ? RESULTATS : L’étude a permis de réaliser 17 entretiens dans 6 centres. Dix néphrologues accréditent la définition d’une interruption du traitement nécessaire au maintien de la vie, pour l’arrêt passif. Six autres praticiens ne peuvent définir l’arrêt passif. Pour l’arrêt actif, douze d’entre eux stipulent qu’il s’agit d’une décision médicale, qui accélèrerait la mort. La dégradation psychique et physique représente les causes principales de décision d’arrêt et d’abstention de dialyse. Les néphrologues considèrent que les démences sévères (15 sur 17), l’état neurologique irréversible séquellaire d’un AVC (11 sur 17), et paradoxalement le refus (10 sur 17) représenteraient des éléments à prendre en compte dans la décision d’arrêt de dialyse. La majorité d’entre eux n’arrêtent pas la dialyse lorsqu’un refus est exprimé par un patient capable ou incapable et lorsqu’elle émane de la famille. Deux praticiens expriment des regrets pour des arrêts de dialyse. La moitié des praticiens spontanément, regrettent des décisions de non-abstention de mise sous dialyse. DISCUSSION Si les troubles des fonctions supérieures, les démences sévères et les états neurologiques irréversibles sont des critères justifiant d’une abstention de dialyse, aucun en réalité n’est déterminant. Les néphrologues interrogés considèrent que la dégradation physique et psychique. préoccupent et préoccuperont les praticiens dans leur décision de poursuivre les séances de dialyse. Le refus exprimé par le patient capable ou incapable n’a pas fait l’objet de beaucoup de décisions. Mais l’évolution légale stigmatisant le refus serait déjà en cours d’acceptation par les néphrologues, pour les sujets capables. CONCLUSIONS : Ce travail montre que les décisions d’abstention et d’arrêt de dialyse sont une pratique qui est acceptée par la grande majorité des néphrologues avec des éléments scientifiques et non scientifiques utilisés par tous. Le refus n’est pas un moyen d’arrêt et d’abstention de dialyse chez les sujets âgés. L’état des lieux montre une homogénéité dans les décisions d’abstention et d’arrêt de dialyse. Cependant, les moins expérimentés des néphrologues seraient prêts à accepter plus facilement le refus des patients pour la mise sous traitement de suppléance rénale ou son interruption.