Collégialité et législation face à la pratique dans les décisions de limitation et d’arrêt des thérapeutiques actives en réanimation onco-hématologique.Rôle de la réunion de concertation collégiale

Les patients et leurs familles, qui souvent refusent l’acharnement thérapeutique, redoutent également une décision médicale arbitraire qui conduirait à la fin de vie. Le soupçon d’échec thérapeutique oblige les médecins à réfléchir à l’interruption ou à la limitation des traitements. L’extrême difficulté de ces décisions d’arrêt de la thérapeutique active en réanimation, ainsi que l’absence de critères objectifs et absolus renforcent la nécessité de la formalisation de cette prise de décision et surtout de son caractère collégial. Sous l’égide de la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), de nombreux services de réanimation ont entamé une réflexion sur la limitation et l’arrêt des thérapeutiques actives (LATA) avant même que la loi du 22 avril 2005 ne soit publiée. L’étude RESSENTI (13) montrait cependant que la décision ne résultait pas toujours d’une discussion et d’une concertation. Dans cette étude, d’après les infirmières interrogées, l’autorité médicale était souvent prétexte à limiter la collégialité de la discussion. Notre travail permettra d’apprécier l’évolution de la pratique de collégialité et son influence dans la décision, dans le service de réanimation de l’Institut Gustave Roussy, depuis la mise en place d’une procédure, et depuis la parution de la loi. Les résultats de notre étude révèlent que les informations données à la famille sont optimales sur toute la période étudiée et que celles données aux patients sont en constante augmentation, mais la traçabilité est généralement insuffisante. L’apport des paramédicaux fait apparaître les résultats suivants : la moitié des médecins et 69,2 % des paramédicaux le jugeaient « modéré » en nombre, et les trois quarts des médecins et 30,7 % des paramédicaux estiment « modéré » l’apport qualitatif des non-médecins. Dans notre étude, 87,5 % des médecins se déclarent « toujours » ou « le plus souvent », satisfaits de la procédure actuelle contre 76,9 % de l’équipe paramédicale, mais 25 sur 34, soit 74 % de l’équipe, estiment que la réflexion éthique dans le service devrait être plus développée. L’amélioration de la réflexion éthique dans le service de réanimation à l’Institut Gustave Roussy, a été favorisée par la mise en place de la procédure écrite et l’évolution de la réflexion éthique locale avec une influence indirecte de la loi du 22 avril 2005, d’après l’avis des personnels exerçant en réanimation depuis plus de cinq ans. Nous relevons une implication inégale entre les médecins et les paramédicaux et surtout de l’équipe de nuit de réanimation. Le rôle des non-médecins dans cette procédure est modéré et nécessiterait un développement afin de leur permettre, non seulement de participer à la discussion, mais aussi, d’apporter les arguments sociaux pouvant contribuer à la prise de décision.