Mémoires

Les patients et leurs familles, qui souvent refusent l’acharnement thérapeutique, redoutent également une décision médicale arbitraire qui conduirait à la fin de vie. Le soupçon d’échec thérapeutique oblige les médecins à réfléchir à l’interruption ou à la limitation des traitements. L’extrême difficulté de ces décisions d’arrêt de la thérapeutique active en réanimation, ainsi que l’absence de critères objectifs et absolus renforcent la nécessité de la formalisation de cette prise de décision et surtout de son caractère collégial. Sous l’égide de la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), de nombreux services de réanimation ont entamé une réflexion sur la limitation et l’arrêt des thérapeutiques actives (LATA) avant même que la loi du 22 avril 2005 ne soit publiée. L’étude RESSENTI (13) montrait cependant que la décision ne résultait pas toujours d’une discussion et d’une concertation. Dans cette étude, d’après les infirmières interrogées, l’autorité médicale était souvent prétexte à limiter la collégialité de la discussion. Notre travail permettra d’apprécier l’évolution de la pratique de collégialité et son influence dans la décision, dans le service de réanimation de l’Institut Gustave Roussy, depuis la mise en place d’une procédure, et depuis la parution de la loi. Les résultats de notre étude révèlent que les informations données à la famille sont optimales sur toute la période étudiée et que celles données aux patients sont en constante augmentation, mais la traçabilité est généralement insuffisante. L’apport des paramédicaux fait apparaître les résultats suivants : la moitié des médecins et 69,2 % des paramédicaux le jugeaient « modéré » en nombre, et les trois quarts des médecins et 30,7 % des paramédicaux estiment « modéré » l’apport qualitatif des non-médecins. Dans notre étude, 87,5 % des médecins se déclarent « toujours » ou « le plus souvent », satisfaits de la procédure actuelle contre 76,9 % de l’équipe paramédicale, mais 25 sur 34, soit 74 % de l’équipe, estiment que la réflexion éthique dans le service devrait être plus développée. L’amélioration de la réflexion éthique dans le service de réanimation à l’Institut Gustave Roussy, a été favorisée par la mise en place de la procédure écrite et l’évolution de la réflexion éthique locale avec une influence indirecte de la loi du 22 avril 2005, d’après l’avis des personnels exerçant en réanimation depuis plus de cinq ans. Nous relevons une implication inégale entre les médecins et les paramédicaux et surtout de l’équipe de nuit de réanimation. Le rôle des non-médecins dans cette procédure est modéré et nécessiterait un développement afin de leur permettre, non seulement de participer à la discussion, mais aussi, d’apporter les arguments sociaux pouvant contribuer à la prise de décision.

Introduction : Durant cette décennie, plusieurs auteurs ont rapporté l’impact des complications importantes dans l’aspect psychosocial de la traumatologie maxillo-faciale. Il apparaît donc clairement que des troubles psychologiques en période post-traumatique, après un traumatisme du visage, peuvent entraîner des conséquences graves autant sur le long terme qu'à court terme. Confrontés à ces problèmes, il faudrait soit actualiser la prise en charge soit la créer. Pour évaluer les déficits de prise en charge des troubles psychologiques qui nuisent à l’intérêt des traumatisés faciaux, notre étude a donc évalué l’attitude et la pratique actuelle concernant ces psychopathologies auprès des chirurgiens maxillo-faciaux dans 3 pays « l’Angleterre, les Etats-Unis, et la France », qui différent selon leur formation initiale en médecine et leur système de santé. Matériels et méthodes : Un questionnaire a été adressé par voie électronique à 398 chirurgiens maxillo-faciaux qui pratiquent dans 261 services de chirurgie maxillo-faciale (CMF) tirés au sort sur les listes des associations nationales de cette spécialité. Le questionnaire anonyme recueille l’autoévaluation de la connaissance, l’avis, et la pratique réelle des chirurgiens maxillo-faciaux pour les problèmes psychologiques post-traumatiques, ainsi que la collaboration des équipes psychologiques dans leur service. Résultats : Le taux des services ayant participé a été de 41.00 %, et celui des chirurgiens a été 28.14 %. Il semble ne pas y avoir de différence entre les maliques de tous les chirurgiens, cependant, les chirurgiens français (58.33 %) reconnaissent la faiblesse de leur connaissance scientifique. Une variabilité significative existe ainsi dans l’évaluation de la prise en charge par des psychiatres et/ou des psychologues cliniques dans les services de CMF. Les services français sont enclins à fournir cette prise en charge de manière plus accessible, tandis que les chirurgiens dans les 2 autres pays ont moins pensé à la nécessité de cet aspect. Trois chirurgiens anglais sont frustrés de par le manque d’accès aux soins mentaux post-traumatiques dans leurs services. En outre, 58 praticiens ont reconnu avoir vu des patients ayant des difficultés à reprendre une vie normale « la non observance : patient non-compliance », et cela a abouti à des difficultés cliniques dans la pratique de 88 chirurgiens. Conclusion : Même si nos informations sont incomplètes par le nombre limité de participants à l’étude et de par la méthode de la recherche, il semble exister au sein des services de CMF entre ces 3 pays une certaine hétérogénéité. En général, la prise en charge de psychotraumatologie dans le service de CMF peut probablement avoir tendance à bien améliorer la pratique des chirurgiens. Si l’on part de l’idée d’un rapprochement entre les services médicaux (psychologie et chirurgie), cette étude supporte l’hypothèse que les pays européens à culture continentale, comme la France, favorisent la bienfaisance. A l’inverse, celle-ci est moins présente dans le système de santé des pays anglo-saxons, et cela provoque une augmentation des problèmes d’accès aux soins. Les chirurgiens qui pratiquent dans des services appropriés ne devraient pas ignorer les autres sciences relatives à leur spécialité ce qui leur permettrait d'augmenter leur compétence individuelle. Mots

La périnatalité est un des domaines de la médecine où les prises de décision sont les plus difficiles. En ce qui concerne les interruptions de grossesses, quelle qu’elle soit, il ne s’agit jamais de décisions faciles à prendre. En effet, une décision d’arrêt de vie foetale est difficile à concevoir pour les parents qui souhaitent au contraire donner la vie à un enfant, qui pour eux est déjà réel au moment de la décision. Une multitude de facteurs entre en compte lorsqu’il s’agit de décider d’une interruption de grossesse et le nombre ainsi que la complexité de ces facteurs augmente lorsqu’il s’agit d’une ISG. Le but de notre travail était de définir les critères qui influent sur la prise de décision du couple dans le cas d’une ISG sur grossesse gémellaire bichoriale-biamniotique, puis tenter de déterminer si ceux-ci sont rigides et relèvent d’une norme enfermés dans un cadre normatif ou bien s’ils sont adaptatifs et prennent en compte la singularité des situations. Afin d’étudier cette question, nous avons effectuer des entretiens semi-directifs auprès de plusieurs gynécologues-obstétriciens de CPDPN. En conclusion, il apparaît (selon nos résultats) que les ISG relèvent de critères adaptatifs. Les médecins semblent attacher une grande importance à la parole, à la discussion et au libre choix des parents et tentent de les y aider au maximum. Les praticiens semblent tous d’accord pour affirmer que chaque situation est singulière et ne peut être résolue de la même manière que la précédente.

Les pratiques concernant le malade mental irresponsable (relevant d’un article 122-1 alinéa 1), se modifient sensiblement depuis quelques années. Au coeur de ces changements, la proposition d’une audience pénale spécifique, en sa présence, est une question soulevée en 2003 par le projet Perben. Depuis, elle n’a pas vraiment quitté le devant de la scène, au travers d’un débat national entre psychiatres, magistrats et associations. L’auteur s’intéresse à deux aspects de ce sujet : le premier est celui du comment et pourquoi les magistrats, les psychiatres, la société en sont arrivés à remettre en question un présupposé ancien et stable datant du XIX ème siècle qui consistait à écarter le malade irresponsable de la procédure. Le second est de savoir si cette comparution participe à la guérison du malade ou si elle répond à d'autres impératifs. Pour ce faire, l’auteur a réalisé une bibliographie des principaux auteurs s’étant exprimés sur le sujet, puis un questionnaire semi-directif proposé à 10 acteurs locaux (psychiatres-experts, des magistrats et psychologues d’associations). Les résultats sont présentés et discutés. Ils indiquent qu’il s’agit d’un sujet d’intérêt pour les acteurs de terrain. Leur représentation de ce malade reflète l’évolution de ce qui lui est proposé. A l'origine de cette remise en question, se trouve la trame complexe des modifications de la place de l'homme dans la société, de sa façon d’envisager les risques de l’existence et mais aussi des nouvelles valeurs sociales. L'intérêt thérapeutique du malade semble plus évoqué que pragmatique. Il s'agit plutôt d’une tentative de réassurance sociale « symbolique ». Ces résultats posent aussi la question du rôle du psychiatre auprès du malade et du message qu’il souhaite transmettre dans cette période de mutation.

Le thème de la Précarité est un thème sur lequel beaucoup d'auteurs d'horizons très divers et de formations différentes ont écrit. Cependant, une définition se détache des autres, celle proposée par le Père Wresinski qui propose le concept de précarité comme « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et familles d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux. Elle conduit à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle devient persistante, qu’elle compromet les chances de réassumer ses responsabilités et de reconquérir ses droits par soi-même, dans un avenir prévisible »3. La précarité se conçoit donc à partir des facteurs sociaux mais aussi médicaux. Deux idées forces sont à dégager dans ce concept, d'une part que la Précarité est un processus dynamique et d'autre part qu'elle doit se concevoir dans une relation entre la personne et son environnement. Dans ce but, des initiatives originales se sont mises en place, notamment les Réseaux de Santé qui permettent la prise en charge globale des personnes en situation de précarité et ceci dans leur singularité. Le Réseau ASDES, Accès aux Soins, aux Droits et Education à la Santé, illustre notamment le fonctionnement et l'efficacité de ces Réseaux. Par ailleurs, au vu du concept de Handicap que propose Claude Hamonet par le Système d'Identification et de Mesure du Handicap (SIMH), on est ammené à faire un parallèle avec le concept de Précarité défini par le Père Wresinski. Il existe en effet une intéraction entre la situation de handicap et la situation de précarité ; clairement, une situation de Précarité constitue une situation de Handicap et une situation de Handicap pousse à une situation de Précarité. « Souvent une époque marque le plus visiblement de son sceau l'homme qui a été le moins formé par elle, s'est tenu le plus éloignés d'elle, et a par conséquent le plus souffert sous elle ».[Annah Arendt, dans Annah Arendt, Walter Benjamin, 1892-1940, éd. Allia] Les personnes en situation de précarité sont ainsi le reflet de la société dans laquelle elles sont poussées à l'écart. Leur souffrance est donc peu visible et exige de la part du corps médical d'être très attentif aux populations vulnérables et de réaliser une prise en charge globale de la personne.