2ème année de Master/DEA

Le diagnostic prénatal des malformations cérébrales foetales repose sur l’échographie obstétricale. Cet accès à la pathologie foetale n’est pas encadré, à l’inverse du diagnostic prénatal à visée génétique, par des lois ou des décrets. Nous avons interrogé 7 médecins référents en diagnostic prénatal par imagerie appartenant pour la plupart à des Centres Pluridisciplinaires agréés de Diagnostic Prénatal pour analyser leur pratique et voir si cette absence de loi était source de problèmes éthiques. Il apparaît que les professionnels se sont dotés de règles et de chartes visant à encadrer la formation, l’information et l’accompagnement des patientes, dans le souci de respecter les principes d’autonomie et de bienfaisance. Ils soulignent toutefois la nécessité d’homogénéiser la formation et l’évaluation en échographie foetale. Dans le cas particulier des malformations cérébrales foetales à pronostic incertain, la place du spécialiste (neuropédiatre) devrait être plus systématique dans la prise en charge pluridisciplinaire des patientes.

Les indications d’extractions de dents saines permanentes en orthopédie dento-faciale, font l’objet de controverses entre extractionnistes et non extractionnistes depuis le début du siècle. Le but de ce travail est d’évaluer dans quelle mesure la réflexion éthique peut apporter de nouveaux éléments de réponse à cette problématique. Un travail de recherche bibliographique nous a permis d’isoler trois évènements qui, dans les origines historiques de cette décision médicale, posent un problème d’éthique : - Le postulat selon lequel les extractions dentaires devaient permettre d’éviter les récidives post thérapeutiques, s’est avéré inexact a posteriori. - Une approche trop parcellaire de l’extrémité céphalique lors de la recherche de l’étiologie des dysmorphoses n’a pas permis aux orthodontistes d’appréhender à leur juste valeur les thérapeutiques alternatives aux extractions, en particulier l’expansion orthopédique précoce maxillo-nasale et les bénéfices respiratoires qui y sont associés. - Le développement des appareillages fixés, facilitant les déplacements dentaires de grande amplitude, en particulier dans les traitements avec extractions, a modifié les données de cette décision médicale. L’enquête que nous avons menée auprès de 58 adultes a révélé que pour 93% d’entre eux la réduction du capital dentaire liée à ces extractions, constituait la première de leurs préoccupations, face à cette proposition thérapeutique. Pourtant, sur les onze praticiens avec lesquels nous avons eu un entretien, huit indiquent que le consentement aux extractions de dents saines ne pose plus les problèmes du passé. Dans un contexte médiatique, où les extractions tendent à être banalisées, cette préoccupation non formulée au cours de la consultation, pose le problème de la relation patient praticien.

Le but de ce travail est de questionner d’un point de vue éthique la prise en charge du cancer broncho-pulmonaire non à petite cellule dictée par la classification internationale T.N.M.. Cette réflexion est réalisée partir de trois corpus : la revue de la littérature, les publications internes au service où j’exerce et enfin à partir d’une analyse des résultats d’un examen sanctionnant une formation universitaire d’une année abordant entre autres les questions du cancer bronchopulmonaire, de la classification TNM et des attitudes thérapeutiques qui en découlent. L’hypothèse qui fonde cette démarche est que la classification TNM ne répond pas à la visée éthique fixée par ses concepteurs parce qu’à l’usage, la perte de chance consécutive à un « mauvais » classement la rend injuste. Certains des patients les plus atteints, au pronostic pourtant différent, sont classés sans distinction dans un même stade, sans tenir compte de tous les facteurs pronostiques de cette maladie. Les systèmes s’expliquant à la marge, ceux-ci se voient privés d’une chance de survie plus grande voire d’une guérison que pourrait leur procurer une attitude thérapeutique radicale. Une posture plus délibérative et interdisciplinaire permettrait, dans le respect de la volonté des individus atteints, de passer plus de malades du palliatif au curatif.

La transplantation d’organes prolonge la vie ou améliore la qualité de vie de nombreux malades. Les greffons prélevés sur des personnes décédées sont une ressource inestimable et rare. L’enquête que nous avons effectué chez les réanimateurs montre que ces derniers rencontrent des obstacles matériels et surtout psychologiques lors de la prise en charge de patients en état de mort encéphalique et du prélèvement d’organes. Il a été aussi constaté qu’un tiers des réanimateurs n’applique pas la loi vis à vis du consentement présumé. Mais, ils joignent l’accord de la famille au consentement présumé pour effectuer un prélèvement La présence d’équipe de coordination du prélèvement d’organes dans les établissements hospitaliers s’est avéré nécessaire pour le bon déroulement de cette pratique. Par ailleurs, pour suivre l'évolution des connaissances scientifiques et thérapeutiques, 52.44 % des réanimateurs réclament une formation continue centrée sur le don d’organes. L’information des réanimateurs et de la société est, selon nos résultats, un facteur majeur qui influence l’augmentation du taux de don d’organes.

Malgré des moyens contraceptifs sûrs et efficaces, les IVG à répétition sont en augmentation en France depuis 25 ans, date de la légalisation de l'IVG: Loi VEIL (1975). Partant de ce constat, nous avons voulu évaluer nos pratiques au sein d'un planning familial, celui de l'Hôpital J. Verdier, à l'aide d'un questionnaire adressé aux 147 femmes qui ont fait 2 IVG jusqu'en 1997 et d'entretiens avec l'équipe soignante. 30 patientes ont répondu au questionnaire. 22 d'entre elles soit 73% ont refait une ou plusieurs IVG dans l'intervalle 1999-2000. 10 femmes (33%) sont Africaines et 9 (30%), sont françaises. 36% soit 11 patientes sur 30 sont catholiques et 43% ne pratiquent aucune religion. 22 patientes, (73%), sont en couple et vivent avec leur conjoint.Une seule femme sur 30 n'a pas d'enfants. 23 patientes (76%) ont un emploi et aucun foyer n'est sans ressources. la contraception est absente dans 7 cas (23%). La contraception d'urgence est méconnue dans 90% des cas (27 cas sur 30), la pilule du lendemain indiquée en cas de rapports sans contraception est ignorée par une femme sur deux (15) et le rattrapage de pilule lors d'un oubli est ignoré par 30% des femmes soit 9 sur 30. Des difficultés psychologiques sont retrouvées dans 29% des cas, un besoin d'aide psychologique est réclamé par 7 patientes sur 30 soit dans 23% des cas , il est suivi de consultation psychologique dans 28% des cas. Les soignants ont repéré des états de précarité à l'origine de l'absence de contraception, des difficultés psychologiques, culturelles et religieuses pouvant être à l'origine de résistance à la contraception. Cette étude montre que les patientes qui font des IVG à répétition, ont des difficultés psychologiques, une insuffisance d'information sur la contraception, une mauvaise gestion des contraceptions voire une absence de contraception. Des états de précarités et une résistance aux contraceptions anciennes de première génération remboursées sont parfois retrouvés. Un suivi standard n'est pas adapté. Les patientes qui ont fait 2 IVG, pourraient bénéficier en plus des consultations habituelles: d'une consultation avec un psychologue, d'une consultation d'information sur la contraception avec la remise d'un document. De mesures plus générales telles que la gratuité de la pilule pour les patientes en état de précarité et le remboursement des pilules de nouvelle génération.