2ème année de Master/DEA

Les pratiques concernant le malade mental irresponsable (relevant d’un article 122-1 alinéa 1), se modifient sensiblement depuis quelques années. Au coeur de ces changements, la proposition d’une audience pénale spécifique, en sa présence, est une question soulevée en 2003 par le projet Perben. Depuis, elle n’a pas vraiment quitté le devant de la scène, au travers d’un débat national entre psychiatres, magistrats et associations. L’auteur s’intéresse à deux aspects de ce sujet : le premier est celui du comment et pourquoi les magistrats, les psychiatres, la société en sont arrivés à remettre en question un présupposé ancien et stable datant du XIX ème siècle qui consistait à écarter le malade irresponsable de la procédure. Le second est de savoir si cette comparution participe à la guérison du malade ou si elle répond à d'autres impératifs. Pour ce faire, l’auteur a réalisé une bibliographie des principaux auteurs s’étant exprimés sur le sujet, puis un questionnaire semi-directif proposé à 10 acteurs locaux (psychiatres-experts, des magistrats et psychologues d’associations). Les résultats sont présentés et discutés. Ils indiquent qu’il s’agit d’un sujet d’intérêt pour les acteurs de terrain. Leur représentation de ce malade reflète l’évolution de ce qui lui est proposé. A l'origine de cette remise en question, se trouve la trame complexe des modifications de la place de l'homme dans la société, de sa façon d’envisager les risques de l’existence et mais aussi des nouvelles valeurs sociales. L'intérêt thérapeutique du malade semble plus évoqué que pragmatique. Il s'agit plutôt d’une tentative de réassurance sociale « symbolique ». Ces résultats posent aussi la question du rôle du psychiatre auprès du malade et du message qu’il souhaite transmettre dans cette période de mutation.

La (pharyngo-)laryngectomie totale garde des indications bien codifiées. Elle est encore réalisée deux à trois mille fois par an en France en dépit des protocoles de préservation laryngée permis par les progrès de la radiothérapie et l’avènement de nouvelles chimiothérapies. Elle pénalise sévèrement la qualité de vie des patients pour un pronostic qui reste globalement médiocre. Cette étude constitue une évaluation de l’information préopératoire sur la qualité de vie après l’intervention et par conséquence du consentement permis. Elle analyse le point de vue de 36 patients opérés dans différents centres de la Lorraine avec un recul minimum de 12 mois après la fin du traitement initial (76,7 mois en moyenne) et en rémission complète. Le recueil des données se fait du 1er aout 2005 au 16 janvier 2006 au cours d’un entretien directif à partir d’un questionnaire issu de ceux validés par l’EORTC (39 questions). Bien que la plupart des patients jugent que l’information délivrée est suffisante (72,2 %) et adaptée (80,5 %), il existe un manque d’information concernant les critères de qualité de vie suivants par ordre décroissant : émotionnel, fonctionnel, somatique et relationnel. Plus précisément, le déficit d’information porte respectivement sur les troubles de l’humeur, la gêne dans la vie quotidienne et de loisirs, les douleurs et les difficultés de communication publique notamment au téléphone. Néanmoins, la grande majorité des patients confirment leur consentement (91,6 %). Les moyens proposés pour améliorer le manque d’information et la validité du consentement sont par ordre décroissant : la présence d’une personne de confiance (61,6 %), une consultation longue avec le médecin (55,5 %) et plus accessoirement la présentation d’un film court (41,7 %), privilégiant ainsi largement l’accompagnement du patient à toutes les étapes de sa prise en charge. La méthode statistique a été appliquée pour rechercher une corrélation significative entre diverses variables qualitatives ou quantitatives (p < 0,05). Les différents biais méthodologiques de l’étude, les résultats relatifs à la qualité de vie et les réflexions éthiques issues des données concernant l’information sont discutés en comparaison avec les données de la littérature. Une étude complémentaire est nécessaire pour confronter le point de vue des patients avec celui des divers professionnels concernés. Mots clés : laryngectomie totale-qualité de vie-information-consentement.