Mémoires

L’enquête réalisée à pour but d’apprécier l’acculturation des soins palliatifs par des soignants, infirmiers et médecins, ayant suivi le diplôme universitaire de soins palliatifs et d’accompagnement de l’Université de Corse. Cette formation rentre dans le programme national de développement des soins palliatifs 2008-2012. Un an après, lors d’entretiens semi directifs, les enseignants sont invités à préciser les objectifs de la formation et les professionnels formés sont amenés à donner leur avis sur la formation passée, sa mise en oeuvre et leurs perspectives. L’analyse de ces entretiens doit pouvoir révéler l’acquisition de techniques, de valeurs et d’une éthique propres aux soins palliatifs. La comparaison des thèmes extraits est réalisée par analyse statistique informatisée. Les résultats montrent que cet enseignement permet une dynamique d’acculturation des soins palliatifs pour les professionnels formés.

Introduction : De nouvelles thérapies spécifiques ont contribué à allonger la durée de vie et à chroniciser la maladie cancéreuse. De nouveaux profils de patients de plus en plus complexes apparaissent et soulèvent des problématiques nouvelles pour les médecins. Ces derniers sont parfois confrontés à la décision de prescription d’une chimiothérapie compassionnelle. Une chimiothérapie compassionnelle correspond à une chimiothérapie prescrite sous prétexte de ne pas désespérer un patient en phase avancée d’un cancer, alors que le prescripteur sait que cette chimiothérapie n’aura d’impact ni sur la durée de survie, ni sur la qualité de vie, voire même qu’elle aura probablement des effets indésirables toxiques importants. Une telle chimiothérapie est à différencier d’une chimiothérapie palliative qui a un objectif thérapeutique, qui est le soulagement d’un symptôme. L’objectif de cette étude était d’analyser le processus décisionnel des médecins confrontés aux patients atteints d’un cancer avancé, en situation de recevoir une chimiothérapie compassionnelle, et d’analyser leur comportement, leur raisonnement face à un tel patient en situation d’incurabilité. Méthodologie : Nous avons conçu un Questionnaire à Choix Multiples (QCM) concernant les décisions de prise en charge à partir d’un patient rencontré en stage et l’avons adressé en Avril 2014 par courrier électronique à 427 oncologues pour leur demander quelle attitude thérapeutique ils auraient adoptée dans cette situation. Une partie du QCM ciblait la notion de chimiothérapie compassionnelle. Résultats : 62 réponses ont été reçues (taux de réponse : 14,5 %). La moitié des médecins répondeurs avaient moins de 30 ans. Ils étaient pour la plupart oncologues de formation (77%) et exerçaient dans un CHU ou un CLCC (84%). 25% des médecins n’auraient pas mis en place de soins palliatifs chez un patient PS3 (performance status), cachectique ayant une maladie métastatique grave et incurable et 71% lui auraient prescrit une chimiothérapie. 79% auraient été prêts à prescrire une chimiothérapie pour protéger un patient d’un discours médical trop désespérant, même si l’état clinico-biologique était défavorable (chimiothérapie compassionnelle). 68% des médecins auraient pris seul leur décision thérapeutique sans passer par une réunion de concertation pluridisciplinaire. 5% des médecins auraient prescrit une chimiothérapie de façon irréductible (« jusqu’au bout »). 30% des médecins ne connaissaient pas les outils de calcul des scores d’espérance de vie. 45% des médecins étaient demandeurs d’une autorité pour les aider dans le processus décisionnel. 94% étaient ouverts à d’autres expertises pour accompagner le patient. Discussion: Ces résultats nous ont conduits à émettre des propositions pour la prise en charge des patients en mauvais état général avec un cancer avancé incurable : faire connaître le champ de la médecine palliative et des soins de support, rendre obligatoire la pluridisciplinarité et notamment la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire décisionnelle, confier l’annonce de la fin des thérapeutiques anti-cancéreuses à un médecin du service autre que le médecin-référent, inciter les patients à rédiger des directives anticipées, solliciter les pouvoirs publics à un positionnement précis sur cette problématique et ces propositions. Conclusion : Des actions de formation des personnels de santé et d’information du grand public, le développement de la prise de décision pluridisciplinaire, et l’incitation des patients à la rédaction des directives anticipées semblent nécessaires pour améliorer la prise en charge des patients avec un cancer avancé, incurable, et en mauvais état général.

Au cours des dernières décennies, la palette des outils méthodologiques à disposition du chercheur en neurosciences s‘est considérablement enrichie, avec notamment le développement de la stimulation magnétique transcrânienne, technique de neuromodulation permettant de perturber l‘activité des neurones du cortex cérébral de manière ciblée et réversible. Utilisée en tant qu‘outil méthodologique d'investigation expérimentale pour comprendre les fonctions cognitives ou en tant que potentiel moyen thérapeutique, la stimulation magnétique transcrânienne peut générer une grande variété d'effets physiologiques et comportementaux en fonction de la région cérébrale stimulée. Depuis son avènement en 1985, le nombre de publications scientifiques impliquant cette technique n‘a cessé d‘augmenter au niveau mondial. La France n‘est pas épargnée par le phénomène et de plus en plus de protocoles de recherches utilisant la stimulation magnétique transcrânienne sont et vont être soumis pour évaluation aux Comités de Protection des Personnes français comme l‘a exigé la loi française du 9 août 2004. L‘objectif principal de la présente étude est de proposer un état des lieux de l‘actuelle régulation des recherches utilisant la stimulation magnétique transcrânienne à partir du cas particulier des recherches impliquant des volontaire sains. L‘objectif secondaire de la présente étude est d‘identifier les tensions éthiques générées par la régulation de ce type de recherches. Pour ce faire, trois approches qualitatives ont été combinées. D‘une part, une enquête documentaire par analyse de documents collectifs directement relatifs à la stimulation magnétique transcrânienne à été menée au niveau international et au niveau national français. D‘autre part, une enquête de terrain par observation interne a été réalisée auprès d‘un laboratoire de recherche public français utilisant la stimulation magnétique transcrânienne sur volontaires sains. Pour finir, une enquêtes de sondage par questionnaire basé sur les résultats des deux approches précédentes a été effectuée auprès des Comités de Protection des Personnes français. Les résultats de l‘enquête documentaire par analyse de documents collectifs relatifs à la stimulation magnétique transcrânienne indiquent qu‘une réflexion sur la régulation et les implications des recherches utilisant la stimulation magnétique transcrânienne existe au sein de la communauté scientifique et se met actuellement en place au sein des lieux d‘exercice du pouvoir législatif et des espaces de réflexion éthique. Cette réflexion porte notamment sur la sureté de la stimulation magnétique transcrânienne et la sécurité du sujet stimulé, sur le marché du matériel de stimulation magnétique transcrânienne ainsi que sur la neuro-amélioration par stimulation magnétique transcrânienne. Les résultats de l‘enquête documentaire par analyse de documents collectifs relatifs à la stimulation magnétique transcrânienne mettent également en évidence une fragmentation de cette réflexion entre ses différents porteurs. En l‘absence de croisée des regards au niveau national et international, le débat sur la régulation et les implications des recherches utilisant la stimulation magnétique transcrânienne prend forme localement, au sein des Comités de Protection des Personnes, lors de l‘évaluation des protocoles au cas-par-cas. Les résultats de l‘enquête de sondage par questionnaire semblent indiquer que le Comités de Protection des Personnes n‘est pas le lieu d‘intégration des différents éléments de réflexion présentés précédemment. La combinaison des résultats de l‘enquête de terrain par observation interne et des résultats de l‘enquête de sondage par questionnaire laisse supposer que la régulation effective opérée par les Comités de Protection des Personnes est inhomogène.

Introduction La communication et l’information donnée aux parents dont l’enfant est hospitalisé en réanimation est un défi qui doit permettre d’allier les recommandations des sociétés savantes, les émotions des parents, la gravité de l’état de santé de l’enfant et les soins urgents à lui prodiguer. Méthode Trente entretiens semi-directifs ont été menés dans 3 services de réanimation polyvalente pédiatrique (Necker Enfants-Malades, Robert Debré et Armand Trousseau), auprès de 42 parents dont l’enfant était hospitalisé depuis plus de 48 heures et moins de 15 jours. Les soignants (médecins et infirmiers) qui avaient réalisé l’entretien d’accueil ou qui s’étaient occupés de l’enfant à l’arrivée remplissaient un questionnaire. Résultats Les parents ont bien compris le pronostic de leur enfant et la pathologie. Par contre, ils avaient moins bien compris les examens complémentaires et les traitements. Pour les parents, la communication avec les soignants est cruciale, et son manque est source d’insatisfaction. Cinquante-sept pour cent des parents étaient présents 24 heures sur 24 auprès de leur enfant. Soixante-seize pour cent d’entre eux participaient volontiers aux soins de leur enfant. Conclusion La réanimation est un milieu fermé, avec son langage et ses codes. Il est indispensable d’intégrer les parents dans le service de soins auprès de leur enfant, pour ceux qui le souhaitent, afin d’atteindre une co-responsabilité.

Nombre d’études attestent que l’école est facteur de résilience. Cependant, aux vues du nombre d’élèves qui décrochent chaque année, une question se pose : l’école est-elle réellement un facteur de résilience et si oui sous quelles conditions ? N’est-elle pas également facteur de victimation ? Ces questions ont servi de base à ce mémoire. La revue de littérature présentée ici montre que l’école peut être facteur de résilience, mais seulement sous certaines conditions. Les données récoltées montrent également que le décrochage est l’extrême opposé de la résilience.