Doctorat

Introduction Notre recherche a évalué les pratiques des médecins cancérologues, gériatres et généralistes face à des malades leurs demandant de mourir. Méthodologie 127 médecins ont répondu à un questionnaire semi-directif et les réponses ont été analysées sans interprétation. Résultats 38% des médecins et particulièrement les médecins cancérologues, estimaient avoir pratiqué 5 actes en moyenne d’euthanasie. Les définitions médicales de l’euthanasie sont imprécises, de donnant la mort, soulager le malade, ou provoquer la mort. Face aux demandes les réactions médicales sont le dialogue, l’écoute, et la compréhension de douleurs physiques et/ou psychologiques. La fin de vie médicale est un chemin vers la mort ou soit une étape de la vie sans possibilité médicale curative. Son expression médicale est la défaillance multi viscérale, et s’accompagne d’un désintérêt du malade à la vie. Cette fin de vie reste une étape naturelle avec des sentiments vécus de tristesse, soulagement et d’impuissance. Les praticiens se reprochent de mauvaises prises en charge de ces demandes et ne connaissent pas la loi cadrant l’exercice médicale des situations médicales de fin de vie. Conclusion La fin de vie et l’euthanasie sont des concepts flous pour les médecins qui aspirent à disposer de plus de temps et à être plus compétent.

La maladie d’Alzheimer exige des efforts d’attention et de soins considérables à l’égard du malade et conduit fréquemment à l’épuisement physique et psychique des aidants familiaux. De nombreuses technologies innovantes sont de plus en plus disponibles pour sécuriser le malade et l’aidant, améliorer les soins et les conditions de vie et favoriser le maintien à domicile. Le risque qu’elles ne favorisent le développement d’une société technicienne obsédée de rentabilité et excluant peu à peu l’humain est cependant possible, posant ainsi la question éthique de leurs usages, mais aussi de leur conception et de leur modes de production et de diffusion. Une enquête descriptive et analytique portant sur une population de 270 familles de malades permet d’explorer, dans la diversité de ses dimensions, cette problématique complexe à partir de l’opinion des aidants familiaux. Une série de conclusions et de recommandations utiles pour les politiques à venir résulte de l’étude. Un large chantier éthique des gérontechnologies pour les années à venir est mis en perspective.

La décision médicale en cancérologie a pour finalité de guérir le malade ou d’augmenter sa survie au moindre coût thérapeutique. La multidisciplinarité médicale répond à cet enjeu d’optimiser l’efficacité thérapeutique en favorisant l’association et la coordination des différentes modalités thérapeutiques par la présence en un même lieu des spécialistes de ces outils thérapeutiques pour poser les indications et coordonner les traitements. Le Plan Cancer a organisé le processus décisionnel en formalisant la pluridisciplinarité avec la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et l’annonce auprès du patient par le dispositif d’annonce. L’objectif de notre étude est d’évaluer la pratique des RCP, l’appréciation des médecins participants à ce processus décisionnel et son intégration dans la relation médecin patient. Nous avons évalué par l’observation de RCP et une enquête par questionnaire auprès des médecins et des patients, la pratique de ces étapes décisionnelles et de l’annonce. Les résultats issus de l’observation des RCP ont été obtenus dans trois spécialités (orthopédie, gastro-entérologie et pneumologie) et concernent l’analyse de 324 dossiers discutés en séance. La RCP réunit uniquement des médecins. Le temps médian de discussion d’un dossier est cinq minutes et 13 dossiers en moyenne sont discutés lors d’une séance. Le médecin qui présente le dossier connaît le patient huit fois sur dix. La présentation se fait sur un mode systématisé. Lors de la délibération le médecin référent intervient sur le choix du traitement, l’environnement familial ou social du patient dans 50 à 60% des décisions. L’argument principal de la décision varie selon les RCP, il est en rapport avec le patient pour 60% des décisions en pneumologie, et il est issu d’argument d’expert pour 59% des décisions en orthopédie. Les résultats de l’enquête réalisée auprès des médecins (40 réponses) montrent que seuls 19 médecins sur 40 présentent tous leur dossier en RCP. Pour 92% des médecins, il peut arriver qu’ils soient en désaccord avec la décision de la RCP, ils rediscuteront alors la décision en RCP pour 85% d’entre eux. Tous les médecins reconnaissent la légitimité de la décision de la RCP. Selon l’enquête réalisée auprès des patients (145 réponses), 83% d’entre eux sont informés de la décision de la RCP par leur médecin référent, 53% savent que leur dossier est discuté en RCP et 58% ont discuté de la décision du traitement avec leur médecin référent après la RCP. Enfin, 95% des patients ont une grande ou une totale confiance dans leur médecin référent, en particulier pour le choix du traitement. Proposer une décision adaptée à la situation du patient est l’un des enjeux du processus décisionnel. La RCP apparaît comme un outil nécessaire à la décision, un lieu de compétence, de rationalisation, de collégialité et multidisciplinarité. Evaluer les qualités et les limites de la décision de la RCP, proposer des critères d’évaluation, analyser comment ce processus décisionnel modifie le rôle du médecin référent et la relation médecin-patient sont les points abordés dans la discussion.

Résumé. Le but de ce travail est d’évaluer le niveau de connaissance de la population médicale ans le dépistage de la trisomie 21 par l'échographie du premier trimestre et par la prescription es marqueurs sériques (MS), ainsi que les positions personnelles des soignants face à ces deux nd temps, nous allons évaluer le retentissement de ces deux aramètres sur le consentement de leurs patientes. Les deux hypothèses qui sous-tendent ce travail sont l s : ( édi au eux tests n’est pas suffisant. Or ce niveau de connaissance conditionne la prise de décision dans la relation entre le m decin et sa patiente, ainsi si ce niveau de connaissance est faible, il altèrerait la qualité des informations tran ises. (b position médicale face au dépistage influence fortement les patientes obérant leur autonomie. Ces deux ypothè impossibilité de consentement des patiente Un questionnaire a été effectué à l’intention des pr ayant la pratique de la surveillance de grossesses. 276 médecins ont répondu. Ces m ins sont très favorables au dépistage par l’échographie (92.4 %), ma sance mauvais, seuls 35.5 % ont un niveau suffisant. 18.8 % ont une position autom ste ou dirigiste face à leurs patientes. Seuls 31.9 % sont dans une position pouvant favoriser le consentement de leurs patientes. La pratique des MS est moins appréciée par les ins, seuls 57.9 % y sont favorables. Par contre le niveau de connaissance de ce test est meilleur, soit 57.2 % des médecins ont un niveau de connaissance satisfaisant. Seuls 6.9 % des médecins sont dans une position de prescription automatique. Trois facteurs indépendants influent favorablement sur cette position du médecin face à sa patie e, les m ecins ho aliers, les spécialistes et la pratique médicale dans une ville de taille importante. Un deuxième questionnaire a été rempli par les patiente ces m édecins, soit 434 questionnaires complets. Pour la pratique du dépistage par l’échographie précoce, seules 24.2 % des patientes sont réellement consentantes. La majorité, soit 69.4 % y sont favorables, mais n’ont pas un niveau de connaissance adéquat. 6.2 % des fe es n’y sont pas favorables. 76 % acceptent ce test de manière aveugle. Le dépistage par les MS se caractérise par un taux de consentement supérieur, soit 38 %. Toutefois, 64.5 % ont une acceptation aveugle. Le niveau de connaissance des médecins influe directem sur celui de leurs patientes concernant l’échographie, ceci n’est pas retrouvé pour les MS. L’attitude du médecin face aux 2 tests influe également sur l’attitude de leurs patientes. Finalement, une position du médecin permettant le consentement de sa patiente induit un plus grand nombre de patientes consentantes à la pratique de l’échographie et non pas aux MS. Les facteurs pouvant expliquer ce mauvais niveau de consentement sont discutés, en particulier la difficulté d’autonomie des patientes en l’absence d’alternative réelle à l’interruption médicale de grossesse.

La création d’Espaces éthiques régionaux en France est prévue par la loi de bioéthique du 6 août 2004. En région Midi-Pyrénées, les expériences sont déjà nombreuses, les acteurs motivés. L’histoire des comités d’éthique est présentée, au niveau international comme national. La mise en évidence d’un nombre certain d’enjeux éthiques liés à la création de l’Espace éthique régional en Midi-Pyrénées constitue l’objectif de ce travail. Pour répondre aux questionnements posés, une analyse des textes fondateurs est établie dans un premier temps. Une autre voie de recherche est obtenue par un travail d’enquête. Des entretiens semidirectifs sont conduits auprès d’acteurs locaux. La réalité de la réflexion dans les établissements hospitaliers de toute la région est évaluée. Les enjeux qui apparaissent sont principalement liés au fonctionnement démocratique des Espaces et aux missions d’enseignement qu’ils conduiront. Leur autonomie et leur accessibilité seront essentielles. L’application de la loi constitue un enjeu national lié à la reconnaissance de l’éthique médicale en tant que discipline universitaire.

Les échantillons biologiques humains dans le cadre de la recherche : quels enjeux éthiques pour l’adaptation des normes aux pratiques ? Les échantillons biologiques humains peuvent être recueillis en application de divers cadres juridiques et peuvent, dans certains cas, être utilisés ou réutilisés dans le cadre de la recherche. Nous étudions ces différents cadres afin de dégager les enjeux éthiques liés à la protection de la personne et plus particulièrement à la question de son information et de son consentement au moment du prélèvement mais également au cours de la recherche et à l’issue de celle-ci. Ceci pose la question essentielle du retour des résultats aux personnes dont sont issus les échantillons. Ceci pose également la question du rôle des tiers dans les prises de décision, y compris dans le cadre de la recherche, ainsi que de la pérennité sur le long terme du lien entre les échantillons et la personne dont ils sont issus. Ceci pose enfin la question du statut particulier des échantillons issus d’embryons et de fœtus humains. Nous avons analysé le contexte juridique puis avons évalué la pratique de l’obtention des échantillons biologiques humains à visée de recherche. Les résultats de notre analyse montrent que le nouveau cadre légal et réglementaire n’est pas toujours en adéquation avec les pratiques et laisse ouvertes certaines questions. La gestion des échantillons biologiques humains dans le cadre de la recherche doit être accompagnée par des recommandations.