Doctorat

La transplantation d’organe améliore durablement la qualité de vie de patients en défaillance organique terminale. Malheureusement le nombre de greffons disponibles est insuffisant pour traiter tous les patients inscrits en liste d’attente. En France, les organes greffés proviennent essentiellement de donneurs en mort encéphalique. En cas de maladie grave, incurable et rapidement mortelle, il est également possible dans certains pays (dont la France) d’arrêter les thérapeutiques qui maintiennent artificiellement un patient en vie et de prélever ses organes une fois le décès par arrêt circulatoire constaté. La loi n°2005-370 du 22 Avril 2005 (dite loi Léonetti) autorise l’arrêt des traitements lorsqu’ils apparaissent « inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ». Pour certains, cette fin de vie médicalement planifiée devrait prendre en compte les souhaits du patient en matière de don d’organes et l’intérêt de la greffe pour la société. La position française était néanmoins jusqu’en 2014 de ne pas considérer le patient en fin de vie comme un donneur potentiel afin d’éviter toute confusion entre la décision d’arrêter les traitements curatifs et l’intention de prélever ses organes. Alors que ce type de prélèvement a débuté fin 2014 dans quelques sites pilotes français, nous avons examiné les aspects pratiques, juridiques et éthiques du prélèvement d’organe en situation de fin de vie médicalisée, en focalisant notre réflexion sur les droits du patient, la définition de la mort, la temporalité du processus de prélèvement, et les éléments qui déterminent les modalités d’arrêt des suppléances vitales.

L‟information des participants de la recherche relève d‟un principe éthique fondamental. Celle délivrée à l‟inclusion est essentielle pour que la personne s‟engage dans la recherche de manière éclairée. Elle a de facto fait l‟objet de nombreuses recommandations et guides qui décrivent son contenu. La considération d‟un retour d‟information après l‟inclusion est en revanche beaucoup plus récente alors qu‟elle répond à un devoir de respect des participants. Elle a par ailleurs été principalement envisagée sous l‟angle du retour des résultats globaux de la recherche à l‟issue de celle-ci. Dans certains contextes, tels que celui des cohortes et des études de longue durée, la nécessité de délivrer une information générale pendant le déroulement de la recherche afin de tenir les participants informés de la progression de celle-ci et de ses évolutions commence cependant à émerger. Ce travail de thèse a exploré le point de vue des principaux protagonistes intéressés par la question de l‟information post-inclusion (participants, professionnels et associations de patients) dans le contexte deux cohortes de patients infectés par le VIH promues par l'Agence française Nationale de Recherches sur le Sida et les hépatites virales (ANRS) : les cohortes AQUITAINE et COPILOTE. Des entretiens semi-directifs ont été menés avec : 1) les membres du groupe TRT-5 (un groupement d'associations de lutte contre le sida travaillant étroitement avec l'ANRS pour améliorer l'accès aux données de recherche), 2) des professionnels des deux cohortes et 3) un représentant de l'ANRS désigné par le directeur de l'agence. Les participants des deux cohortes ont de leur côté été interrogés par questionnaire. Onze représentants associatifs, 16 professionnels (investigateurs principaux, cliniciens, chercheurs et le représentant de l'ANRS) et 134 participants ont participé à ce travail de recherche. Une analyse qualitative des entretiens a été réalisée au regard des réponses des participants au questionnaire. Nos résultats ont montré que les supports écrits d'information représentent des outils pertinents qui : 1) contribuent à combler un manque global d‟information ressenti, 2) participent à l‟éducation des participants, 3) aident à faire la distinction entre le soin et la recherche et 4) motivent les professionnels à communiquer sur cette dernière. Malgré tout leur intérêt, ces outils ne doivent en aucun cas se substituer à une information orale, mais au contraire venir la compléter. L‟information orale permet en outre de mieux répondre à la nature hétérogène des attentes des participants. Ce travail supporte l‟idée que le développement d‟outils permettant de délivrer une information générale sur les recherches en cours, même si cela ne correspond pas nécessairement au mode privilégié par les participants, est essentiel au nom du respect qui leur est dû, pour susciter leur intérêt et leur engagement dans la recherche et enfin pour provoquer une information orale des professionnels. Bien que le contexte particulier de notre travail (les participants inclus dans la recherche sont des patients suivis dans le cadre soin) rende difficile la généralisation des résultats, nous pensons qu‟il est essentiel de partager les initiatives et les études empiriques telles que celle réalisée ici afin de mieux cerner le contenu de l‟information qui peut ou doit être délivrée durant la recherche ainsi que son mode de diffusion. Ceci doit en effet être mis en balance avec les difficultés que représente l‟élaboration d‟une telle information pour les professionnels.

La chimiothérapie est une des armes majeures du traitement du cancer. Pourtant, lorsque la maladie évolue malgré les traitements, la balance bénéfice risque peut devenir défavorable et justifier l’arrêt de la chimiothérapie. Cette décision est très difficile à prendre pour l’oncologue et tout aussi difficile à accepter pour le patient. Nous proposons tout d’abord une étude bibliographique des critères scientifiques de décision d’arrêt et observons que si des éléments existent, leur portée n’est jamais absolue. Nous présentons ensuite une analyse des pratiques à partir d’une cohorte de 81 patientes atteintes de cancer du sein métastatique avec étude des facteurs prédictifs de non réponse à la chimiothérapie. Dans une troisième étude, nous avons rencontré en entretien semi directif des oncologues, des patients et un groupe d’anciens patients, afin d’approcher leurs représentations et attentes vis-à-vis des décisions d’arrêt de chimiothérapie. Le modèle scientifique de l’evidence based medicine est indispensable mais insuffisant pour accompagner ces décisions. Elles convoquent en effet au moins en filigrane les questions existentielles du sens de l’expérience humaine, de la finitude, et du rôle du médecin dans ce contexte. La décision partagée, qui est à construire avec le patient, amène à revisiter en particulier les concepts d’autonomie et de consentement.

L’interruption sélective de grossesse (ISG) est un acte qui peut être réalisé aux décours du diagnostic anténatal quand l’un des jumeaux est atteint d’une pathologie d’une particulière gravité. L’ISG a pour but d’empêcher la naissance vivante d’un foetus atteint d’une affection d’une particulière gravité. L’acronyme est calqué sur IVG (interruption volontaire de grossesse) et IMG (interruption médicale de grossesse). Il s’agit un foeticide sélectif du jumeau atteint d’une pathologie grave et incurable. Ainsi la grossesse en fait se poursuit, la femme est enceinte mais un foetus n’évolue plus. Le courant de pensée autonomiste provenant des Etats-Unis et émergeant en Europe, et en particulier, en France laisse suggérer que la décision revient à la femme seule car elle engage son corps et accepte dans une dimension contractuelle la prise de risque pour elle et le jumeau sain. Notre problématique est de savoir si l’on est obligé de se rallier à cette conception. N’existe-il pas, entre le paternalisme révolu et cette conception maximaliste de l’autonomie (autonomisme absolu) une voie médiane dans laquelle les femmes enceintes pourraient participer et moduler certains choix en codécision avec l’équipe médicale, et sans en porter seules la charge psychologique ? Les résultats de notre travail objectivent en effet que le concept d’autonomie absolue de la patiente lors d’une décision d’ISG est un concept non opérationnel. La construction des choix se fait dans une démarche de codécision, dans laquelle l’information de la patiente n’a pas pour seul but le recueil du consentement, mais surtout de l’aider et de l’accompagner dans les choix que sont : décider ou refuser une ISG, définir le terme optimal de l’ISG, définir les conditions d'accueil des deux enfants, l'un vivant et l'autre mort dont il faudra organiser les rites funéraires et l'inscription dans la mémoire familiale.

Si les juges du fond contribuent, par la faute contractuelle, à l’élaboration des normes de conduite des praticiens, c’est l’Assemblée plénière de la Cour de cassation, alors que la jurisprudence était divisée, qui a fait choix, par six arrêts rendus entre le 17 novembre 2000 et le 28 novembre 2001, de déterminer, dans le cadre de la responsabilité contractuelle du médecin, le dommage de la mère et le préjudice indemnisable des parents de l’enfant handicapé à la suite d’une erreur, d’une négligence conduisant à une erreur ou absence de diagnostic prénatal. Il est notamment, le préjudice résultant pour eux du handicap. Elle a préalablement, ouvert à l’enfant né atteint d’un handicap, en sa qualité de tiers au contrat subissant un préjudice du fait de la mauvaise exécution du contrat, l’action en justice ; il peut dès lors, demander en justice, à l’encontre du contractant fautif, le professionnel de santé, et dans le cadre de la responsabilité délictuelle, la réparation du préjudice qu’elle a déterminé : le préjudice résultant de son handicap. L’Assemblée plénière a assuré la garantie de l’application de la loi sur l’interruption volontaire de grossesse et le choix de la mère. L’appréciation de cette décision et de la construction jurisprudentielle renvoie à l’acte juste et ses trois principaux critères dégagés que sont la légalité, la légitimité et la visée éthique. Si les arrêts de l’Assemblée plénière sont recouverts du manteau de la légalité, si les moyens employés relèvent du pouvoir d’appréciation du juge, la visée éthique poursuivie révèle une conception humainement réalisable du respect de la personne humaine ; mais, c’est le cadre possible, assigné à ces décisions, de politique jurisprudentielle, s’entendant d’une volonté de déterminer la ligne directrice à suivre par le juge, qui interroge ; il amène à repenser les fonctions de nos institutions judiciaire et législative dans l’hypothèse d’une réforme toujours envisagée de la Cour de cassation.

La transplantation rénale est perçue comme le traitement de choix de l’insuffisance rénale terminale. L’analyse critique de la réalité des pratiques professionnelles, montre pourtant que son exercice clinique reste indissociable de la recherche. Sans remettre en cause les fondements éthiques de la distinction normative entre ces deux pratiques, la réalité semble la mettre en échec, en dépit d’un encadrement juridique et règlementaire de plus en plus rigide. De nombreux facteurs s’opposent à la transparence, pourtant indispensable, de l’activité de recherche. Ils relèvent souvent d’enjeux financiers et d’écueils administratifs qui suscitent des tentatives de recherche clandestine. Dans le contexte particulier des innovations thérapeutiques, une réglementation plus souple, redonnant au médecin chercheur les moyens de conduire des recherches dont la finalité première est la personne soignée est souhaitable. L’intervention constructive d’un comité indépendant de protection des personnes prendrait alors tout son sens.