Mémoires

La pathologie cancéreuse des voies aéro-digestives supérieures (VADS) occupe une place importante dans le domaine de la cancérologie en France (4ème cancer par ordre de fréquence chez l’homme, incidence la plus élevée au monde des cancers bucco-pharyngés, mortalité la plus importante en Europe). La prise en charge des patients nécessite une grande diversité de moyens thérapeutiques et un abord multidisciplinaire incontournable. Ce travail de recherche en éthique clinique a consisté en une analyse des pratiques actuelles au sein de structures hospitalières publiques et privées par le biais d’une enquête nationale. Un questionnaire anonymisé de 28 questions a été adressé à 164 praticiens prenant en charge ces patients dès le stade du diagnostic et a permis d’évaluer les modalités des traitements odontologiques et les enjeux éthiques s’y rapportant. La compétence des praticiens dans leur domaine respectif est indéniable mais la collaboration pluridisciplinaire défectueuse. L’absence d’odontologiste est à déplorer: ces dysfonctionnements dommageables conduisent à une perte de chance pour le malade. L’odontologiste doit participer au sein d’un comité de cancérologie des VADS à toutes les étapes du traitement exerçant son rôle curatif (élimination des foyers infectieux, soins conservateurs,…), préventif (caries radiques, ostéoradionécrose ,…) et de réhabilitation prothétique contribuant alors à l’amélioration de la qualité de vie de ces patients.

Objectif. Le délai pour l'IVG en France a été allongé récemment de deux semaines passant de 10 semaines de grossesse (12 SA) à 12 semaines de grossesse (14 SA). En raison des progrès de l'échographie, certains foetus sont soupçonnés de présenter une malformation au 1er trimestre de la grossesse. Le diagnostic échographique de sexe à 12 SA est parfois possible. Nous évaluons en quoi l'allongement du délai légal d'IVG peut inciter des femmes à y recourir à partir des seuls critères échographiques. Méthodologie. L'enquête a été menée au mois de mars 2001 dans le Service de Gynécologie-Obstétrique de l'Hôpital Jean Verdier de BONDY. Deux questionnaires ont été élaborés au Laboratoire d'Ethique Médicale de Necker et appliqués auprès de 128 femmes et 24 soignants. Résultats. Le recours à l'IVG serait potentiellement fort en cas de laparoschisis ou d'absence d'une main, faible en cas de clarté nucale et quasi inexistant en cas de sexe non désiré dans une population ayant en moyenne moins de un enfant par femme. Conclusion. Un consensus national sur les anomalies foetales à rechercher et à ne pas rechercher (comptage des doigts ? lèvre supérieure ?…) et l'éventuelle détection du sexe à l'échographie du 1er trimestre nous paraît urgent devant les progrès technologiques faits. Une information claire et non alarmiste est primordiale face à une anomalie foetale devant conduire à un diagnostic anténatal complet et précis (caryotype, contrôle échographique deux à trois semaines plus tard).

Le diagnostic prénatal des malformations cérébrales foetales repose sur l’échographie obstétricale. Cet accès à la pathologie foetale n’est pas encadré, à l’inverse du diagnostic prénatal à visée génétique, par des lois ou des décrets. Nous avons interrogé 7 médecins référents en diagnostic prénatal par imagerie appartenant pour la plupart à des Centres Pluridisciplinaires agréés de Diagnostic Prénatal pour analyser leur pratique et voir si cette absence de loi était source de problèmes éthiques. Il apparaît que les professionnels se sont dotés de règles et de chartes visant à encadrer la formation, l’information et l’accompagnement des patientes, dans le souci de respecter les principes d’autonomie et de bienfaisance. Ils soulignent toutefois la nécessité d’homogénéiser la formation et l’évaluation en échographie foetale. Dans le cas particulier des malformations cérébrales foetales à pronostic incertain, la place du spécialiste (neuropédiatre) devrait être plus systématique dans la prise en charge pluridisciplinaire des patientes.

Les indications d’extractions de dents saines permanentes en orthopédie dento-faciale, font l’objet de controverses entre extractionnistes et non extractionnistes depuis le début du siècle. Le but de ce travail est d’évaluer dans quelle mesure la réflexion éthique peut apporter de nouveaux éléments de réponse à cette problématique. Un travail de recherche bibliographique nous a permis d’isoler trois évènements qui, dans les origines historiques de cette décision médicale, posent un problème d’éthique : - Le postulat selon lequel les extractions dentaires devaient permettre d’éviter les récidives post thérapeutiques, s’est avéré inexact a posteriori. - Une approche trop parcellaire de l’extrémité céphalique lors de la recherche de l’étiologie des dysmorphoses n’a pas permis aux orthodontistes d’appréhender à leur juste valeur les thérapeutiques alternatives aux extractions, en particulier l’expansion orthopédique précoce maxillo-nasale et les bénéfices respiratoires qui y sont associés. - Le développement des appareillages fixés, facilitant les déplacements dentaires de grande amplitude, en particulier dans les traitements avec extractions, a modifié les données de cette décision médicale. L’enquête que nous avons menée auprès de 58 adultes a révélé que pour 93% d’entre eux la réduction du capital dentaire liée à ces extractions, constituait la première de leurs préoccupations, face à cette proposition thérapeutique. Pourtant, sur les onze praticiens avec lesquels nous avons eu un entretien, huit indiquent que le consentement aux extractions de dents saines ne pose plus les problèmes du passé. Dans un contexte médiatique, où les extractions tendent à être banalisées, cette préoccupation non formulée au cours de la consultation, pose le problème de la relation patient praticien.